Otra falla administrativa de estas aerolíneas ha sido el no invertir en capacitación y actualización del personal de tierra. Ejemplo de esto, el accidente del Boeing 767 en los años ochenta y que si mal no recuerdo cubría la ruta Montreal – Edmonton en Canadá, en donde el personal encargado de hacer el repostaje de combustible no sabía convertir libras a kilogramos y por este motivo enviaron al avión sin el suficiente combustible para llegar a su destino. Afortunadamente en aquella ocasión el piloto pudo planear el avión y aterrizarlo en un aeropuerto que él ya conocía y así salvo las vidas de sus pasajeros.

Un saludo y felicitaciones por el artículo.

Donde dice: “añas”
Debe leerse: “alas”

En investigación de accidentes de aviación se suele citar el ‘caso Dryden’ como un punto de inflexión en la forma de investigar accidentes, y con el advenimiento de los aportes del prof. James Reason con el concepto de ventanas de oportunidad y muros de contención, todo el enfoque de la investigación de accidentes cambió muchísimo.

Tanto que hoy en día ya no se entiende a la accidentogénesis como un concepto lineal, en el que quitando un eslabón de la cadena ya el accidente no se produce. Y tampoco se pueden considerar aisladamente a las causas de un accidente de aviación, ni siquiera cuando ponemos juntas y en el orden apropiado a todas las que lo pueden haber causado. Porque estamos aislando componentes de un sistema que ha fallado, y no es la forma apropiada de verlo.

Por el contrario, tal como perfectamente lo indicas, cuando se produce un accidente no vemos el fallo de un piloto, o la rotura de una cuaderna, sino que estamos ante una FALLA SISTÉMICA. Es decir que un sistema ha fallado, y debemos ver la totalidad del sistema fallando.

Y la totalidad del sistema va desde la cámara de regulación de gas natural que está en un lugar inapropiado, hasta el presidente de la compañía que permite que a los pilotos se les deban seis años de vacaciones. Y es que en el accidente de Air Ontario en Dryden (Canadá) el juez que estuvo a cargo de la investigación, por primera vez excedió los límites de la esfera aeronáutica propiamente dicha como se la entendía hasta entonces.

Efectivamente, una investigación estándar de aquella época hubiera concluido muy rápidamente: ERROR DEL PILOTO. Sólo así se entendía que un piloto, consciente de que tenía en sus añas más de 4 cm. de nieve hubiera intentado despegar sin limpiarlas antes. Era incomprensible cómo un piloto podía tomar esa decisión, pero la tomó y a sabiendas.

Pero el juez Virgil P. Moshanski no se conformó con eso, necesitaba encontrar un por qué al comportamiento del piloto. Escarbó hasta el fondo, y fue siguiendo pistas. Y encontró fallas en las normas operativas de la empresa y hasta fallas en las normas de fiscalización y de contralor de la autoridad aeronáutica.

Y es que el ERROR es INHERENTE a la especie humana. El simple hecho de ser humanos implica que cometemos errores, porque todos los seres humanos los cometen, y por lo tanto los pilotos (que son humanos aunque no lo parezca a veces) sólo pueden garantizarnos una cosa: QUE SE EQUIVOCARÁN, constantemente.

Es IMPOSIBLE desterrar el ERROR HUMANO de la cabina de mandos de cualquier avión, civil, militar, comercial, particular, ejecutivo… cualquier avión que tenga un piloto está expuesto al error humano.

Y ese es el desafío más importante de la ergonomía y de la aviación en general. Crear los muros de contención que consigan lograr que CUANDO ESE ERROR SE PRODUZCA no provoque una catástrofe. Por eso la investigación de seguridad (de safety, no security) aérea es vital. Porque es lo único que nos permite descubrir fallos latentes, nuevos modos de errores, cambios en viejos errores, y generar los procedimientos que permitan contenerlos. NO BUSCAMOS QUE NO SE PRODUZCAN, sino que no causen daños.

Por eso ya la cadena no es cadena, es un sistema al que llegan factores desde todas partes, en todas direcciones y con distinto peso cada uno. Ya no hay una concatenación de eventos, sino un montón de factores que apuntan desde distintos lugares a un desenlace común. Lo que hay que hacer ahora es impedir que se genere la combinación correcta de ventanas de oportunidad que conduzcan a un evento nefasto, que llamamos accidente o incidente. Es un concepto un poco más n-dimensional, no tan lineal, pero -creo- más preciso. Y dentro de todos esos factores que componen el sistema, hay un pequeño componente que es el factor humano.

Por eso hoy decimos que son ‘accidentes de componente fundamental de factor humano’ cuando nos referimos a accidentes en los que intervienen principalmente cosas que ha hecho el hombre (error de los pilotos, procedimientos mal redactados, políticas de operación incorrectas, despacho de vuelo inapropiado, distracción de un controlador de tráfico aéreo, son todos factor humano).

Nuevamente, felicitaciones por el artículo, y en general por el blog, que ya está favoriteado en mi ordenador!

Salud!

Eugenio.

Un saludo y felicidades