Donde dice: “añas”
Debe leerse: “alas”

En investigación de accidentes de aviación se suele citar el ‘caso Dryden’ como un punto de inflexión en la forma de investigar accidentes, y con el advenimiento de los aportes del prof. James Reason con el concepto de ventanas de oportunidad y muros de contención, todo el enfoque de la investigación de accidentes cambió muchísimo.

Tanto que hoy en día ya no se entiende a la accidentogénesis como un concepto lineal, en el que quitando un eslabón de la cadena ya el accidente no se produce. Y tampoco se pueden considerar aisladamente a las causas de un accidente de aviación, ni siquiera cuando ponemos juntas y en el orden apropiado a todas las que lo pueden haber causado. Porque estamos aislando componentes de un sistema que ha fallado, y no es la forma apropiada de verlo.

Por el contrario, tal como perfectamente lo indicas, cuando se produce un accidente no vemos el fallo de un piloto, o la rotura de una cuaderna, sino que estamos ante una FALLA SISTÉMICA. Es decir que un sistema ha fallado, y debemos ver la totalidad del sistema fallando.

Y la totalidad del sistema va desde la cámara de regulación de gas natural que está en un lugar inapropiado, hasta el presidente de la compañía que permite que a los pilotos se les deban seis años de vacaciones. Y es que en el accidente de Air Ontario en Dryden (Canadá) el juez que estuvo a cargo de la investigación, por primera vez excedió los límites de la esfera aeronáutica propiamente dicha como se la entendía hasta entonces.

Efectivamente, una investigación estándar de aquella época hubiera concluido muy rápidamente: ERROR DEL PILOTO. Sólo así se entendía que un piloto, consciente de que tenía en sus añas más de 4 cm. de nieve hubiera intentado despegar sin limpiarlas antes. Era incomprensible cómo un piloto podía tomar esa decisión, pero la tomó y a sabiendas.

Pero el juez Virgil P. Moshanski no se conformó con eso, necesitaba encontrar un por qué al comportamiento del piloto. Escarbó hasta el fondo, y fue siguiendo pistas. Y encontró fallas en las normas operativas de la empresa y hasta fallas en las normas de fiscalización y de contralor de la autoridad aeronáutica.

Y es que el ERROR es INHERENTE a la especie humana. El simple hecho de ser humanos implica que cometemos errores, porque todos los seres humanos los cometen, y por lo tanto los pilotos (que son humanos aunque no lo parezca a veces) sólo pueden garantizarnos una cosa: QUE SE EQUIVOCARÁN, constantemente.

Es IMPOSIBLE desterrar el ERROR HUMANO de la cabina de mandos de cualquier avión, civil, militar, comercial, particular, ejecutivo… cualquier avión que tenga un piloto está expuesto al error humano.

Y ese es el desafío más importante de la ergonomía y de la aviación en general. Crear los muros de contención que consigan lograr que CUANDO ESE ERROR SE PRODUZCA no provoque una catástrofe. Por eso la investigación de seguridad (de safety, no security) aérea es vital. Porque es lo único que nos permite descubrir fallos latentes, nuevos modos de errores, cambios en viejos errores, y generar los procedimientos que permitan contenerlos. NO BUSCAMOS QUE NO SE PRODUZCAN, sino que no causen daños.

Por eso ya la cadena no es cadena, es un sistema al que llegan factores desde todas partes, en todas direcciones y con distinto peso cada uno. Ya no hay una concatenación de eventos, sino un montón de factores que apuntan desde distintos lugares a un desenlace común. Lo que hay que hacer ahora es impedir que se genere la combinación correcta de ventanas de oportunidad que conduzcan a un evento nefasto, que llamamos accidente o incidente. Es un concepto un poco más n-dimensional, no tan lineal, pero -creo- más preciso. Y dentro de todos esos factores que componen el sistema, hay un pequeño componente que es el factor humano.

Por eso hoy decimos que son ‘accidentes de componente fundamental de factor humano’ cuando nos referimos a accidentes en los que intervienen principalmente cosas que ha hecho el hombre (error de los pilotos, procedimientos mal redactados, políticas de operación incorrectas, despacho de vuelo inapropiado, distracción de un controlador de tráfico aéreo, son todos factor humano).

Nuevamente, felicitaciones por el artículo, y en general por el blog, que ya está favoriteado en mi ordenador!

Salud!

Eugenio.

Un saludo y felicidades

Como supongo se nota, hace mucho que no tengo el tiempo de pasarme por aquí, pero ya veo que la vida sigue su ritmo!

Lo primero, xpndr, como siempre, ya te vale! Soltarnos textos así y luego desaparecer…

Únicamente dos cosas, primero, el accidente del Tupolev y el Boeing, Suiza, no alemania, pero casi lo mismo, el cantón aleman!

Por otra parte, respecto a lo dicho por Sentoki y Observador. Siendo parte del colectivo, puedo decir que tenéis toda la razón del mundo en decir que la teoria es la teoria y la practica otro mundo. Pero con que se logre cambiar ese manual P4321 en la pagina 34, habremos logrado algo, porque si se cambia, todos deberían recibir la notificación del cambio, todos deberían leerla, y alguno de esos pocos que lo lean puede que lo entiendan. Y de esos, a lo mejor alguno incluso ese día que a el se le pone una situación similar, se acuerda, y gracias a la tonteria, sabe que si sigue por ese camino, mal van las cosas. Pero para eso está el cambio, para eso la investigación, y para eso los procedimientos, procedimientos y más procedimientos de los que habla xpndr.

En resumen, sí hay gente que pasa, hay gente que recorta esquinas, pero a todos se les ha incurcado a las buenas o las malas lo de los procedimientos, y si con un accidente se logra que cambie alguno, puede que antes o despues surja efecto. Soy el primero en decir que si puedo me ahorro cosas, pero también soy el primero en quejarme si veo algo que no me gusta, puede que no en el momento, porque puede resultar peor el remedio que el mal, pero sí con las cosas en frio, para que ese compañero que un día te cuenta como se ha fumado los minimos, el siguiente dia que lo vea igual de mal, piense en el cabron del amigo que se lo echó en cara la otra vez, y piense dos veces antes de hacerlo.

Como último inciso, no recuerdo en que documento o normativa está escrito, pero de algún lado pone, y pido perdon por errores posibles ya que cito de memoria:

“Toda investigación de accidente de aviación tendrá un fin únicamente informativo, de cara al descubrir las causas y motivos por los cuales se produjo el mismo, nunca se utilizarán los datos del mismo ni la investigación en sí como pruebas o medios para encontrar culpables, responsables y tomar medidas en contra de ellos, sean del tipo que sean”

Y esto se entiende del punto de vista tan sencillo que es el de que alguien no reconocerá nunca la verdad si sabe, cree o sospecha que ha sido el culpable, y que se la va a cargar por ello. i.e. Para que salgan todos los hechos y causas reales, y se puedan tomar medidas para que nunca vuelva a ocurrir exactamente lo mismo.

Y de nuevo para eso están los procedimientos, tocar las narices, pero a la vez obligarnos a todos a saber lo que realmente hay que hacer, y lo que está mal, porque sabemos todos que detrás de un procedimiento alguien ha sudado y puede que dado sangre por descubrir que no hacerlo, acarreaba consecuencias.

De nuevo gracias a xpndr por el texto y Manu por el blog!

Un saludo cordial a todos/as!