La cadena del error

30 septiembre 2008 - 0:40 UTC
Autor: xpndr - Categorías: Aviación, General, Operaciones, Seguridad

La investigación de los accidentes aéreos es una labor mucho más minuciosa y exhaustiva de lo que se pueda imaginar. No en vano, dicha investigación tiene por objeto analizar todos y cada uno de los datos que envuelven un accidente, ponerlos juntos, dirimir las causas y emitir recomendaciones que se habrán de cumplir para que ese accidente no se repita jamás. Todo ello en un tremendo ejercicio de responsabilidad y esquivando siempre la tentación de apuntar a nadie con el dedo, pero mostrando sin género de duda “qué es lo que pasó y por qué”.

Para ello los investigadores se valen de cientos de pruebas diferentes, no sólo las recogidas en el lugar del siniestro. Se remontan si es necesario atrás en la historia de la compañía, del avión, del tripulante o de aquello que haya de ser investigado tanto como sea preciso para descubrir el por qué. Y como si de una película de Sherlock Holmes se tratara, hacen su trabajo de manera silenciosa y muy, pero que muy minuciosa.

Hablo de investigadores porque es lo que son. OACI reguló en el Anexo 13 del convenio de Chicago (fechado en 1944, y con muchas modificaciones posteriores) cómo debía tratarse un accidente aéreo, y puso de manifiesto cómo una investigación técnica minuciosa y una estadística adecuada contribuirían al descenso de la siniestralidad, lo que se hace evidente viendo los gráficos de pérdidas humanas a bordo de un avión a través de los años. Así mismo, OACI pedía a las autoridades aeronáuticas de los países miembros que formara una agencia en cada país que contara con una plantilla de personas expertas en todas las materias que pueden rodear un accidente de aviación y que trabajaran bajo la tutela de un responsable que garantizara que esa agencia estuviera SIEMPRE exenta de cualquier tipo de condicionamiento político, económico o empresarial. El objetivo de esa agencia sería el mencionado al principio; analizar, resolver y recomendar, pero siempre desde la más pura y cristalina objetividad de los datos analizados y los resultados conseguidos. Y NUNCA buscando responsables, y sí en cambio SIEMPRE soluciones. Así las cosas, dichas agencias podrían emitir recomendaciones dirigidas a las compañías aéreas, a los fabricantes de los aviones, a las autoridades reguladoras e incluso a la mismísima OACI, siempre que hubiera un motivo para ello.

¿Qué sacamos de esta primera parte?

Que las agencias que investigan los accidentes de la aviación civil deben ser independientes, y nunca pueden estar bajo la influencia o presión de ningún elemento externo.

Esas agencias se fueron creando con el paso de los años en los diferentes países, y se llaman de muchas maneras diferentes. En España se llama CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil), y en comparación a sus “hermanas” del resto del mundo es relativamente joven.

Tan importantes son las recomendaciones de las agencias de investigación, y tan importante es su independencia, como que son las que han ido modelando la aviación tal y como la conocemos hoy en día. No sólo a nivel técnico de las aeronaves que volamos a diario, sino también a nivel de gestión de recursos humanos en las tripulaciones de vuelo, la gestión de la fatiga, etc. Tan importantes son como que de sus estudios se han gestado los modelos de seguridad y los estándares operativos y humanos que las compañías aéreas en todo el mundo deberían seguir. Tan importantes son como que de sus análisis se ha descubierto que un accidente aéreo siempre es el colofón, invariablemente, de una cadena de errores.

La cadena del error es un concepto ampliamente estudiado. Hay que tener en cuenta que la maquinaria que hace que un avión comercial despegue en hora, vaya de punto A al punto B y aterrice con total normalidad dejando así en el destino adecuado a todos sus pasajeros y carga, es… enorme. Y que eso ocurra a diario alrededor del mundo en cientos de miles de ocasiones es simplemente un triunfo de esos estándares operativos que se han ido depurando con el tiempo, precisamente, por cosas como los estudios de los investigadores de accidentes. Esa maquinaria engloba, centrándonos en la operación de un solo avión, a decenas de personas como los empleados de programación, los de operaciones, los de la oficina de despacho de vuelo, los técnicos de mantenimiento, los empleados de todo el handling de un avión (catering, limpieza, responsables de carga, maleteros, conductores de furgonetas, jardineras, pushback, agua potable, depósito de aguas residuales, etc.), las tripulaciones técnicas, las tripulaciones auxiliares, los empleados de facturación, los empleados de puertas, los empleados de las sillas de ruedas, quienes acompañan a los UM, los empleados de los fingers, los señaleros, los controladores aéreos, etc. Esa maquinaria, además, engloba recursos que no son humanos, como por ejemplo el avión en sí, con todos los estándares que debe cumplir para poder irse a volar, con todos sus relojitos y sus botoncitos; las jardineras, los fingers, los tractores, las cintas de cargar maletas, las escaleras, los transfers, los pallets, las furgonetas que llevan a las tripulaciones, el sistema de facturación, el sistema de tratamiento de equipajes, los filtros de seguridad, la infraestructura del aeropuerto, sus ayudas a la navegación, su sistema informático, su iluminación. Esa maquinaria, además, engloba otro aspecto que es el administrativo, como por ejemplo la concesión de las licencias al personal de vuelo, a la compañía como operador, la inspección, la regulación, la vigilancia, los slots, los permisos de sobrevuelo, las tasas aeroportuarias y de uso del espacio aéreo, la gestión y aprobación de planes de vuelo (en un entorno como el cielo europeo), etc.

Y ahora cogemos todo eso y lo hacemos funcionar en conjunto. Que un avión salga en hora es un milagro. ¿O no?

No es tanto un milagro si no un éxito del sistema, que funciona. Pero está claro que no siempre. Normalmente cuando alguno de esos elementos no funciona en el momento que le corresponde o de la manera que toca, se producen incidencias en la operación de mayor o menor calado, y que normalmente afectan tan sólo a la puntualidad o a la economía, nunca a la seguridad.

¿Pero qué pasa cuando son varios elementos los que fallan simultáneamente?

Ahí es donde entra el concepto de la cadena del error. Imaginemos que desde el primer “mal funcionamiento del sistema” hasta el último hay cinco eslabones, y el quinto significa un accidente. Es relativamente fácil que el primero aparezca, puede incluso que el segundo lo haga, es posible que aparezca un tercero, pero alguien, en algún momento (incluso sin llegar a saberlo) debería haber roto alguno de esos eslabones, impidiendo así que llegara el cuarto, y mucho menos el quinto.

¿Cómo se consigue eso? Gracias a los SOP’s (Standard Operational Procedures) que son ni más ni menos que estándares de operación diseñados precisamente para eso, para romper eslabones de esa presunta cadena de errores. Procedimientos, procedimientos y más procedimientos. Todos los ámbitos de la aviación los tienen, y todos deben cumplirlos. Está todo escrito. Los pilotos tenemos procedimientos para operar el avión, pero el conductor del tractor del remolque tiene los suyos para asegurarse que de que no va romper el avión al empujarlo. Mantenimiento tiene los suyos para asegurarse de que el avión está siempre en un estado adecuado de vuelo. Operaciones tiene los suyos para asegurar que la documentación y operación de un vuelo sea siempre acorde a la normativa. Y todos esos procedimientos no están escritos al azar, si no que están diseñados para que funcionen unos en relación a los otros. Cada elemento del sistema que hace volar un avión puede fallar. Las máquinas se rompen, y lo seres humanos nos equivocamos, pero en los puntos críticos o vitales siempre hay redundancia. Los sistemas críticos de un avión están doblados o triplicados, y no es casualidad que en un avión vuelen dos pilotos, aunque solamente uno de ellos ostente el mando.

Los factores que desencadenan un accidente, por lo tanto, empiezan mucho antes, puede que días antes que el accidente en sí. Tenemos muchos casos sobre la mesa que así lo han demostrado. Por ejemplo en el accidente de Los Rodeos el 27 de Marzo de 1977 se juntaron tantas cosas como un aviso de bomba en el aeropuerto de Las Palmas, una visibilidad muy reducida en Los Rodeos, un parking saturado que hizo que el Pan Am tuviera que rodar por la pista, un modelo de gestión de cabina antiguo en el que el comandante de KLM era Dios y nadie podía discutir sus opiniones, problemas personales del comandante de KLM que estaba en pleno proceso de separación, una fraseología aeronáutica antigua que llevó a una mala interpretación, la casualidad que hizo que mientras que el controlador advertía al KLM que NO debía despegar porque había un avión en la pista, otro tráfico ocupara la frecuencia y no se escuchara el mensaje. Sin alguno de estos elementos el mayor accidente de la historia de la aviación comercial no habría sucedido.

Otro ejemplo lo tenemos en el accidente del 757 de American Airlines en Cali (Colombia) el 12 de agosto de 1991. Un 757 se estrelló contra las montañas en plena aproximación a Cali por ejecutar un directo en el FMC del avión hacia un punto que ya había quedado atrás. En este accidente elementos como la paupérrima calidad del inglés del controlador, la operación del aeropuerto en una configuración contraria a la del 90% del tiempo de su operación, la pérdida de la “conciencia situacional” por parte de los pilotos y su concentración en los automatismos en lugar de conocer exactamente dónde estaban hizo que el avión se desviara de la ruta que debía volar y comenzara un viraje de 180º hacia el punto ejecutado en el FMC dentro de un valle. La montaña estaba en medio. Sin alguno de esos elementos, el accidente no habría sucedido.

El 1 de Julio de 2002 un Tupolev TU-154 de Bashkirian Airlines y un Boeing 757 de DHL chocan en pleno vuelo sobre el lago Constanza, en Alemania. Dos aviones en rumbo de colisión a la misma altitud. El controlador de servicio no estaba (por muchas otras razones) prestando la atención necesaria a su pantalla y el 757 comenzó una maniobra de evasión por orden de su equipo TCAS ante la inminencia de la colisión. El avión ruso fue a comenzar la correspondiente maniobra, pero el controlador le ordenó que descendiera, al contrario de lo que su equipo TCAS le ordenaba, esto es, que ascendiera. El comandante decidió obedecer al controlador. El 757 también estaba descendiendo por lo que se encontraron en el camino, a pesar de un intento infructuoso de la tripulación del avión ruso por comenzar un ascenso al tener contacto visual con el otro avión. Hubo muchos elementos involucrados en este accidente, muchos, y sin alguno de ellos el accidente no se habría producido. A raíz de él se incidió en todos los manuales de todos los aviones del mundo que ante una orden contradictoria entre un controlador y el equipo TCAS, se debe hacer caso al TCAS. Otra consecuencia del accidente fue la muerte del controlador aéreo de servicio aquel día a manos del padre de uno de los niños que viajaban en el TU-154 ruso. La prensa lo había declarado públicamente culpable de la catástrofe sin esperar al informe alemán.

Ha habido accidentes que se han producido porque la tripulación llevaba 10 días seguidos trabajando, otros porque la tripulación no había descansado en la 18 horas anteriores al mismo, otros por presiones comerciales, otras por averías que no se pudieron o supieron manejar (ocurridas incluso días antes del accidente), otros porque “se metieron en la boca del lobo”… Pero siempre por una conjunción de causas que empezaron mucho antes del vuelo y que nadie supo o pudo atajar. La cadena del error está siempre ahí, formándose poco a poco, mientras que nosotros, los profesionales de la aviación tenemos que estar siempre ahí con las tenazas para cortar los eslabones. Identificando las amenazas y subsanando los errores.

Desgraciadamente el 20 de Agosto de 2008 pasará a la historia como uno de esos días en los que ocurrió un accidente de aviación. Fue el día en el que un MD de Spanair, compañía cercana, casi hermana de todas las que operan en este país, sería como pocas y con los mejores profesionales en sus filas de vuelo y tierra, se quedaba en el suelo cuando intentaba despegar de la pista 36L del aeropuerto de Barajas.

Tú que estás leyendo esto, si no eres un profesional de la aviación relee todo lo expuesto más arriba. Comprende la dificultad de todos los factores que pueden envolver a un accidente de este tipo y comprende que por muy dolorosa que fuera la causa no se reduce a un simple “fallo del piloto”, “fallo del mecánico”, “fallo del avión” o “fallo de la compañía”. Comprende que en este accidente, como en todos, hay muchas causas subyacentes que pueden haber contribuido desde mucho antes del 20 de agosto, y comprende que es una labor difícil y exhaustiva la que llevan a cabo los investigadores encargados del mismo, y que son los únicos que, cuando terminen su trabajo, habrán podido analizar, determinar y recomendar todo lo necesario para que algo así no se vuelva a repetir. Huye como alma que lleva el diablo de los titulares de una prensa mal entendida que desinforma y sentencia en su intento por informar, haciendo que la balanza caiga de un lado u otro en función de su color. Huye corriendo de los programas de televisión basura que invitan a pseudo expertos a una mesa donde están los de siempre (los que un día hablan de política, al siguiente de Antonio Banderas y al siguiente de un accidente de aviación), y que en su tertulia se recrean con imágenes en bucle de ambulancias transportando a los heridos y a los muertos. Escapa como puedas de las filtraciones interesadas, de las patéticas ruedas de prensa de pseudo ministros (sean del color que sean) y de la politización de algo que sólo, sólo, se puede resolver desde un punto de vista técnico. Y hasta entonces guardemos todos un respetuoso silencio. Respetuoso porque les debemos respeto a unas personas que se han dejado la vida intentando hacer su trabajo como siempre lo hacían, de la mejor manera posible. Porque les debemos respeto a los que (como hacen cientos de miles de personas cada día en el mundo) depositaron su confianza en ellos para que les llevaran a Las Palmas, y que también perdieron la vida. Porque les debemos respeto a los profesionales de una compañía cuya operación ha sido siempre intachable y porque les debemos TODO el respeto a un sistema que funciona día a día, y que lo demuestra alrededor del mundo.

Ese día ni la tripulación ni ninguno del resto de actores presentes en la operación pudieron ver que se estaba poniendo el último eslabón de la cadena. Ya veremos como resultado de las investigaciones cuáles fueron esos eslabones. Pero hasta entonces nos debemos un respeto a nosotros mismos porque todos somos ellos, y cualquiera podríamos haber estado ahí. Porque hacer que un avión se lleve a trescientas personas al otro lado del mundo no es como coger la bicicleta y darse un paseo por el barrio (al contrario de lo que muchos creen). Porque además conseguimos, todos juntos, que a pesar de ello el riesgo de subirse a un avión sea menor que el de coger el coche en una gran ciudad en hora punta.

Y los medios de comunicación nos deben el mismo respeto y consideración,  porque hacemos, junto con todos nuestros compañeros de la aviación, que el sistema funcione día a día lejos del riesgo del accidente, lejos del último eslabón.

xpndr@tcas.es



66 comentarios sobre “La cadena del error”

Excelente artículo! Leído de punta a punta. Felicitaciones.
Sólo tengo una observación más formal que de concepto. El concepto de ‘cadena de error’ como una secuencia de eventos o factores que desembocan en un accidente es un concepto hoy por hoy obsoleto.

En investigación de accidentes de aviación se suele citar el ‘caso Dryden’ como un punto de inflexión en la forma de investigar accidentes, y con el advenimiento de los aportes del prof. James Reason con el concepto de ventanas de oportunidad y muros de contención, todo el enfoque de la investigación de accidentes cambió muchísimo.

Tanto que hoy en día ya no se entiende a la accidentogénesis como un concepto lineal, en el que quitando un eslabón de la cadena ya el accidente no se produce. Y tampoco se pueden considerar aisladamente a las causas de un accidente de aviación, ni siquiera cuando ponemos juntas y en el orden apropiado a todas las que lo pueden haber causado. Porque estamos aislando componentes de un sistema que ha fallado, y no es la forma apropiada de verlo.

Por el contrario, tal como perfectamente lo indicas, cuando se produce un accidente no vemos el fallo de un piloto, o la rotura de una cuaderna, sino que estamos ante una FALLA SISTÉMICA. Es decir que un sistema ha fallado, y debemos ver la totalidad del sistema fallando.

Y la totalidad del sistema va desde la cámara de regulación de gas natural que está en un lugar inapropiado, hasta el presidente de la compañía que permite que a los pilotos se les deban seis años de vacaciones. Y es que en el accidente de Air Ontario en Dryden (Canadá) el juez que estuvo a cargo de la investigación, por primera vez excedió los límites de la esfera aeronáutica propiamente dicha como se la entendía hasta entonces.

Efectivamente, una investigación estándar de aquella época hubiera concluido muy rápidamente: ERROR DEL PILOTO. Sólo así se entendía que un piloto, consciente de que tenía en sus añas más de 4 cm. de nieve hubiera intentado despegar sin limpiarlas antes. Era incomprensible cómo un piloto podía tomar esa decisión, pero la tomó y a sabiendas.

Pero el juez Virgil P. Moshanski no se conformó con eso, necesitaba encontrar un por qué al comportamiento del piloto. Escarbó hasta el fondo, y fue siguiendo pistas. Y encontró fallas en las normas operativas de la empresa y hasta fallas en las normas de fiscalización y de contralor de la autoridad aeronáutica.

Y es que el ERROR es INHERENTE a la especie humana. El simple hecho de ser humanos implica que cometemos errores, porque todos los seres humanos los cometen, y por lo tanto los pilotos (que son humanos aunque no lo parezca a veces) sólo pueden garantizarnos una cosa: QUE SE EQUIVOCARÁN, constantemente.

Es IMPOSIBLE desterrar el ERROR HUMANO de la cabina de mandos de cualquier avión, civil, militar, comercial, particular, ejecutivo… cualquier avión que tenga un piloto está expuesto al error humano.

Y ese es el desafío más importante de la ergonomía y de la aviación en general. Crear los muros de contención que consigan lograr que CUANDO ESE ERROR SE PRODUZCA no provoque una catástrofe. Por eso la investigación de seguridad (de safety, no security) aérea es vital. Porque es lo único que nos permite descubrir fallos latentes, nuevos modos de errores, cambios en viejos errores, y generar los procedimientos que permitan contenerlos. NO BUSCAMOS QUE NO SE PRODUZCAN, sino que no causen daños.

Por eso ya la cadena no es cadena, es un sistema al que llegan factores desde todas partes, en todas direcciones y con distinto peso cada uno. Ya no hay una concatenación de eventos, sino un montón de factores que apuntan desde distintos lugares a un desenlace común. Lo que hay que hacer ahora es impedir que se genere la combinación correcta de ventanas de oportunidad que conduzcan a un evento nefasto, que llamamos accidente o incidente. Es un concepto un poco más n-dimensional, no tan lineal, pero -creo- más preciso. Y dentro de todos esos factores que componen el sistema, hay un pequeño componente que es el factor humano.

Por eso hoy decimos que son ‘accidentes de componente fundamental de factor humano’ cuando nos referimos a accidentes en los que intervienen principalmente cosas que ha hecho el hombre (error de los pilotos, procedimientos mal redactados, políticas de operación incorrectas, despacho de vuelo inapropiado, distracción de un controlador de tráfico aéreo, son todos factor humano).

Nuevamente, felicitaciones por el artículo, y en general por el blog, que ya está favoriteado en mi ordenador!

Salud!

Eugenio.



Fe de erratas:

Donde dice: “añas”
Debe leerse: “alas”



Hola!
excelente aritculo!
me preguntaba cuando fue publicado este?



Hola!
Buen artículo.
No soy piloto real, hago vuelos virtuales en simulador, no conozco la presión ó los sentimientos que viven los pilotos reales, pero si sé que muchas veces un eslabón más de esa cadena de errores que conllevan a un accidente la constituye la políticas de recorte de presupuesto de algunas aerolíneas, que en su afán de evitar pérdidas millonarias por tener una aeronave parqueada dos días para mantenimientos, juegan con la vida de los pasajeros y someten a sus pilotos a cumplir una determinada cuota de vuelos sin tener en cuenta el riesgo que esto implica.

Otra falla administrativa de estas aerolíneas ha sido el no invertir en capacitación y actualización del personal de tierra. Ejemplo de esto, el accidente del Boeing 767 en los años ochenta y que si mal no recuerdo cubría la ruta Montreal – Edmonton en Canadá, en donde el personal encargado de hacer el repostaje de combustible no sabía convertir libras a kilogramos y por este motivo enviaron al avión sin el suficiente combustible para llegar a su destino. Afortunadamente en aquella ocasión el piloto pudo planear el avión y aterrizarlo en un aeropuerto que él ya conocía y así salvo las vidas de sus pasajeros.

Un saludo y felicitaciones por el artículo.



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[…] TCAS Aviation Blog » Archivo » La cadena del error. Escrito por Daniel Low Escrito en Dirección de Proyectos […]



»Le Serbe, qui tentera de conquérir le trophée dimanche face à David Ferrer, a affirmé que la place de numéro un mondial en fin de saison n’était pas l’un de ses objectifs, contrairement à une victoire dimanche face à l’Espagnol.



TCAS Aviation Blog » Archivo » La cadena del error
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[…] El estudio de estas, de los restos del avión, y de las comunicaciones de la tripulación con los controladores son los que nos permitirán determinar las causas del accidente, que probablemente serán más de una. […]



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